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一位母亲起诉美国佛罗里达州一家医院,指控医生疏忽大意,遗漏了她两岁儿子处方上的小数点——这一错误最终导致孩子死亡。
撰文 | 燕小六
因医疗团队严重疏忽,美国一名2岁男童在当地最顶尖的儿童专科医院不幸身亡。
根据诉讼文件,患儿因医生处方遗漏小数点,误服10倍剂量补钾药物,引发心脏骤停,又因医院抢救插管延误20分钟导致脑损伤,两周后不幸离世。
近期,男童母亲将医院告上法庭,指控其犯有医疗过失、不当致死等罪名。“其行为不可饶恕,任谁都接受不了自己的孩子会因低级错误而离世。”男童的代理律师告诉媒体。
涉事男童资料图/图源:Page父母提供给媒体
医生漏了小数点
这场医疗事故发生在2024年3月1日。
美国2岁男童Page因呕吐、腹泻、食欲下降,被送往临近的一所社区医院就医。综合检查后,医生诊断Page感染了病毒,有低钾血症等表现。
“他是一个活泼的学步期儿童,有轻微的语言和发育迟缓,疑似有某种程度的自闭症。”家人告诉当地媒体,Page很挑食,体重明显低于同龄人。因此,每次发生感染性疾病,他就容易缺水、缺乏电解质,矫正难度更大。
社区医院医生建议,把Page转到当地最好的儿童专科医院佛罗里达大学附属尚兹儿童医院,在那接受更高水平的治疗。
据《美国新闻与世界报道》“2023一2024年度最佳医院排名”,尚兹儿童医院是佛罗里达州最佳儿童专科医院,在全美能排进前50名。该院有7个儿科专业在全美排名靠前。
但也正是这次转诊,使Page的命运发生了重大变故。
诉讼文件显示,尚兹儿童医院医生接诊后,认为Page体内的钾离子浓度偏低,需尽快补充,于是下医嘱:口服1.5毫摩尔磷酸钾,每天两次。
家人告诉媒体。根据当日和医生沟通的结果,这份医嘱是根据Page的体重和实验室检查结果等计算得出的。
随后,Page被收入尚兹儿童医院儿科普通病房。3月3日上午11时1分,当日交班医生Jiabi Chen在电子系统更新Page的医嘱时出现严重失误——遗漏了处方剂量中的小数点。
就这样,Page每日两次口服磷酸钾的剂量,从1.5毫摩尔变成15毫摩尔,整整翻了10倍。更致命的是,Page当时还通过静脉输液和口服补液盐等补钾,多重叠加导致体内钾含量急剧超标。
尽管医院的药房系统发出过警告,提醒他们注意过量用药,但其他几位主管医生和药剂师等未能发现并纠正这一错误。
“这是一个非常严重的错误,根据医疗文件,经过前一天的综合补钾治疗,3月3日晨,Page的血钾水平已恢复正常。当事医生完全没有想到,要查一下最新的实验室检查结果。甚至,他没有意识到,这是在给一个低体重、只有两岁的幼儿超剂量用药。”诉讼文件写道。
浪费了宝贵的抢救时间
错误用药后,Page的身体情况急转直下。
根据事后披露,Page当日接受了两次过量给药,最后一次给药时间为当晚8点28分。仅34分钟后,即晚上9点02分,男童因高钾血症引发心脏骤停。在整个病情恶化过程中,多名医护先后进出病房,但无人察觉到异常。
“针对Page这样的患儿,监测电解质水平并记录24小时出入量是必要的护理程序。但入院后的36小时内,没有医生下达此类医嘱。”诉讼文件称,该院儿童普通病房没有给所有患儿配备心电监护设备,导致医护们无法第一时间了解病情变化。
诉讼文件主张,医院至少浪费了20分钟宝贵的抢救时间。而姗姗来迟的医护们也未能在第一时间展开急救,因为普通病房没有配齐急救设备。
待人员、急救器械到位后,新的问题又出现了。可能是因为培训不充分等原因,当地医护们多次尝试给Page做气管插管,均以失败告终。
“他们想给Page建立气道,至少尝试了两到三次,整个过程‘笨手笨脚’。”诉讼文件写道。
经过多方努力和急救,Page一度恢复自主循环和心跳,但为时已晚,他的大脑等重要器官因为缺氧而出现不可逆的损伤。
此后两周,Page一直住在儿科重症监护病房,靠呼吸机等设备维持生命体征。期间,他反复发作癫痫,多器官开始衰竭。
“这是一段可怕且漫长的住院经历。”家人告诉媒体,3月18日,转入尚兹儿童医院约两周后,Page被判定为脑死亡。父母万般不忍,但最终同意撤除生命维持系统。不久,Page离世。
涉事医院和医生尚未回应
近日,Page的父母将尚兹儿童医院告上法庭,指控医院负有医疗过失、不当致死等罪名,没有达到美国有关部门要求的心跳骤停/心肺复苏记录要求。
为此,父母主张,医院至少要为孩子的死赔偿5万美元(约合人民币36万元)。
其母告诉媒体:“我们经推荐、转诊到尚兹儿童医院,我们非常信任这家医院。但他们害死了我的孩子,甚至不肯承认他们有错。”
原告代理律师发布声明称,Page离世就是一场悲剧。这凸显出医院在患者安全、儿科护理章程方面,存在严重问题。“医院应该承担全部责任、接受重罚,避免悲剧重演。”
截至11月12日,涉事医院以保护患儿隐私为由,拒绝回应Page死亡一事。而本案的关键人物Jiabi Chen医生,也同样拒绝回答任何问题。
事实上,美国曾出现多起因医疗疏忽导致婴幼儿死亡、致残的案例。
2007年12月16日,在美国宾夕法尼亚州,1名3月龄大的女婴因高烧到院就诊。急诊医生没有下血液检查的医嘱,将细菌性脑膜炎误诊为普通中耳炎,就让婴儿出院,也未要求其24一48小时内复诊。
此后,女婴病情不断加重,出现缺氧性脑损伤,长期住在儿科重症监护室。2009年9月15日,她因呼吸道感染并发症死亡。最终,法庭判决女婴父母胜诉,获赔170万美元。
近日,一名女子因医护疏忽错失理想的剖宫产时机,诞下严重脑损伤新生儿。经裁决,涉事医院被判赔偿共计9.51亿美元(约合人民币67.72亿元),创下美国医疗事故赔偿金额新高。
这些悲剧的背后,往往并非单一原因,而是由操作失误、系统漏洞、沟通失败等共同造成。
在美国宾夕法尼亚州相关判决中,法庭就提醒称,患者及家属必须对自己所接受的医疗护理保持警惕,要了解患者医疗照护的每一个步骤。“但病人和家属不是医生,他们不可能知道自己该问哪些问题。”有律师对此评论道。
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